SZÜLŐI HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
Alulírott
Szülő neve: ……………………………………………………..
lakcím: ……………………………………………………………
telefonszám: …………………………………………………..
mint
Gyermek neve: ………………………………………………
Születési ideje: ………………………………………………
Lakcím: …………………………………………………………
gyermek Szülője/Gondnoka (törvényes képviselője)
jelen nyilatkozat aláírásával az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendelete (GDPR) alapján önkéntes, konkrét, tájékoztatáson alapuló, külső befolyástól mentes hozzájárulásomat adom 18 éven aluli gyermekem, valamint saját személyes adatainak kezeléséhez a Mosoly Fejlesztőház (üzembentartó: Mayer Dea Egyéni Vállalkozó) számára.
Adatkezelő:
Név: Mosoly Fejlesztőház
Üzembentartó: Mayer Dea Egyéni Vállalkozó
Elérhetőség: 1135 Budapest Jász utca 99.
Telephely: 1146 Budapest Hermina út 29/A 3/2.
A gyermeknek az adatkezelő által kezelt adatai:
Név
Születési idő
Lakcím
Vizsgálati eredmények
Fejlesztési terv
A Szülő/Gondnok az adatkezelő által kezelt adatai a jelen nyilatkozatban megadott adatok.
Az adatkezelés célja:
Gyermek adatai vonatkozásában: A gyermek képességeinek vizsgálata, szükség esetén annak értelmi- és/vagy mozgásbéli lemaradásainak terápiás jellegű ellátása.
Szülő/Gondnok adatai vonatkozásában: kiskorú törvényes képviselőjeként értesítési kötelezettség.
Az érintett adatok tárolásának időtartama:
Az adatkezelő által nyújtott szolgáltatások igénybevételét követő 5 éven belül. A szolgáltatások igénybevételét követő adatkezelés a számlák és a teljesítés igazolásának ellenőrzési idejére tekintettel szükséges.
Adattovábbítás:
-számlaadatok könyvelő részére
Kijelentem, hogy a Mosoly Fejlesztőház Adatkezelési Szabályzatát és az adatvédelmi tájékoztatását megismertem és megértettem, továbbá annak alkalmazását jelen nyilatkozatban foglalt adatkezelésre elismerem.
Tudomásul veszem, hogy a hozzájáruló nyilatkozatomat bármikor visszavonhatom, illetve, hogy ilyen esetben a Mosoly Fejlesztőház a kapcsolódó személyes adatokat minden nyilvántartásából törölni köteles, kivéve, ha a személyes adat kezelésére jogi kötelezettség teljesítése miatt szükség van, vagy a további adatkezeléshez hozzájárulásomat megadom.
Budapest, 202……………………………….
————————————————
ALÁÍRÁS